| 発出日 | 2025年1月15日 |
|---|---|
| 差出人 | （公財）日本骨髄バンク ドナー安全委員会 |
| 受取人 | 非血縁者間骨髄採取認定施設 採取責任医師 各 位 |
| 採取方法 | 骨髄採取 |
| 通知区分 | 安全情報 |
| 事例分類 | 採取産物・採取バッグ関連 |
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| タイトル | 骨髄採取バッグ（ボーンマロウコレクションキット）から針付きシリンジでサンプリングした事例 |
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| 本文① | 平素より骨髄バンク事業にご理解、ご協力いただき誠にありがとうございます。 採取施設においてボーンマロウコレクションキット（以下、BMCK）のインジェクションポートからサンプリングをする際に針付きのシリンジを使用したため、骨髄液が漏れた状態で運搬された事例が報告されました。日頃より十分にご配慮いただいていることと存じますが、BMCKのインジェクションポートからサンプリングする際はニードルレスシリンジを使用してください。 また、再発防止の観点から、骨髄採取マニュアルにBMCKにおける正しいシーリングの例を追加しました。BMCKにおいては、シーリングの位置はインジェクションポートより6㎝以上空けた部分で留めてください。 以上、院内で周知くださいますようお願い申し上げます。 記 ■経過 移植施設に受け渡された骨髄液バッグ3バッグのうち2バッグのインジェクションポートがテープで補強されている状態であった。採取医に確認したところ、サンプリングを針付きシリンジで採取したことが判明した。 |
| 内容② | ■対策 1.ボーンマロウコレクションキットのインジェクションポートは、ニードルレスシリンジ 対応です。針は使用できませんので、針なしのシリンジでサンプリングしてください。 ※参考「ボーンマロウコレクションキットのサンプリング方法についてのお知らせ」 （フレゼニウスカービジャパン社、2023 年1 月） 2.骨髄採取マニュアルの修正 （図2-2 を追加しました） 骨髄採取マニュアル（１３）バッグのシーリング方法 Ｐ１０（一部抜粋） 一番外側にヒートシーリングを行い、それより内側を1～2 カ所結び目やクランプで留めること。また、予定外に無菌接合器を使用する可能性もあるため、バッグから６ｃｍ以上離れた部分で留めることが望ましい。 |