各種申請書
骨髄バンク患者登録にあたっては、造血幹細胞移植支援システム〔医療機関支援機能〕での患者登録（仮登録）および日本骨髄バンク（JMDP）への同意書等必要書類の提出が必要です。
- 必要書類は、下記より最新版をダウンロードしてご使用ください。
- 同意書など署名が必要な箇所は、必ず自署をお願いします。
- 造血幹細胞移植支援システム〔医療機関支援機能〕稼働に伴い、同機能で交付される「申込番号」を必ずご記入ください。
各書類の送付先
| 送付先 お問い合わせ先 |
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公益財団法人 日本骨髄バンク 〒101-0054 公益財団法人 日本骨髄バンク TEL：03-5280-4771 |
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主治医相談窓口申込書
患者登録に関係する書類
| 1 | コーディネートについての説明書 |
|---|---|
| 2 | 患者負担金（国内料金） |
| 3 | 患者負担金参考モデル |
| 4 | 日本骨髄バンク患者登録に関する説明書 |
| 5 | 日本骨髄バンク患者登録に関する同意書(原本) ※ |
| 6 | HLA検査結果コピー（※NGS-SBT法によるHLAデータで登録の場合のみ）※ |
| 7 | 患者負担金の請求方法について／患者負担金請求先連絡用紙 ※ |
| 8 | 患者負担金の免除について |
| 9 | 患者負担金の免除申請書（※申請する場合のみ） |
| 10 | JSTCT移植施設認定委員会からの回答書（※LVCの場合のみ） |
※要提出（JMDP移植調整部 あて）
→ 医療機関支援機能で患者登録の際、厚生労働省で定める疾病該当の有無について確認が必要な場合は、ご記入のうえ移植調整部にお送りください。
E-mail：jmdpishoku@jmdp.or.jp
DLI申請書
- 「DLIの適応と輸注計画」・「臨床経過サマリー」（P.9～11）については、直接入力して作成の上、ご提出ください。